Qualora
trattasi di invalidità
permanente
la richiesta è esente da
marca da bollo marca da bollo

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Prot. N.      /PL	
del  

     (Marca da Bollo
Al Sig. COMANDANTE del Comune di LIMBADI

OGGETTO:	Richiesta rilascio autorizzazione per la circolazione e la sosta di veicoli adibiti a servizio delle persone non vedenti o con capacità di deambulazione impedita o sensibilmente ridotta.	

La/Il sottoscritta/o _____________________________________________________________________________________________
Nata/o il__________________________________a__________________________________________________________________
Residente a _________________________________________________________________________________________________
Codice fiscale_____________________________Indirizzo Mail (se posseduto)____________________________________________
Telefono fisso_____________________________Telfono mobile_______________________________________________________

CHIEDE
il rilascio del contrassegno per la circolazione e la sosta dei veicoli al servizio delle persone invalide (art.381 del DPR 495/92);
 A tale scopo allega (BARRARE a) o b)):

a)	Certificato originale di deambulazione sensibilmente ridotta rilasciato dalla ATS (art. 381 D.P.R. 495/1992);

OPPURE

b)	Verbale ai sensi della Legge n. 104/92 indicante uno dei seguenti requisiti (BARRARE 1, 2, 3 o 4): 

1. Riconoscimento dell’art. 381 del DPR 495/92; 
2. Sussistono i requisiti per il contrassegno parcheggio disabili; 
3. Impossibilità a deambulare ai sensi della Legge n. 18/80 oppure della Legge n. 508/88;
4. Cecità (condizione di cieco assoluto o cieco parziale ai sensi delle Leggi n. 382/70 oppure n. 508/88). 

ATTENZIONE, PER OTTENERE IL CONTRASSEGNO A SEGUITO DI PRESENTAZIONE DI VERBALI CUI AL PUNTO b), E’ NECESSARIO CHE ALMENO UNO DEI REQUISITI SOPRA INDICATI (1, 2, 3 o 4), O I RIFERIMENTI NORMATIVI, SIANO ESPRESSAMENTE RIPORTATI NEL VERBALE DI ACCERTAMENTO/HANDICAP – QUALORA MANCASSE IL RICHIAMO AD ALMENO UNA DELLE CASISTICHE E’ NECESSARIO RECARSI IN COMMISSIONE ATS PER L’OTTENIMENTO DI APPOSITO CERTIFICATO CUI AL PUNTO a).

ALLEGARE INOLTRE:

•	Documento d’identità;
•	N. 01 fotografia formato tessera;

RINNOVI/SMARRIMENTI/FURTI/DETERIORAMENTI

 Chiede il rinnovo del contrassegno invalidi n. __________________________________ con validità di 5 anni (originariamente rilasciato a tempo indeterminato); 
A tale scopo allega: 
•	Certificato originale rilasciato dal medico curante che esplicitamente “conferma il persistere delle condizioni sanitarie che hanno determinato il rilascio del contrassegno”.
•	Documento d’identità;
•	Contrassegno scaduto;
•	N. 01 fotografia formato tessera;

 Chiede la sostituzione del contrassegno invalidi n. __________________ in quanto Smarrito/Deteriorato/Rubato;
A tale scopo allega:
•	Denuncia di Smarrimento/Furto (Nel caso di Smarrimento/Furto)
•	Documento d’identità;
•	N. 01 fotografia formato tessera;
•	Contrassegno deteriorato (Nel caso di deterioramento);

NOTA BENE

I CONTRASSEGNI RILASCIATI A TEMPO DETERMINATO NON SONO RINNOVABILI. E’ NECESSARIO RIPRESENTARE LA PRATICA ALLE CONDIZIONI DEL PRIMO RILASCIO . 

Limbadi lì_______________________							____________________________
Data									Firma del richiedente

MINORI – CURATORI – TUTORI - DELEGHE

 NEL CASO IL CONTRASSEGNO VENGA RICHIESTO PER IL/LA FIGLIO/A MINORE LA RICHIESTA E’ PRESENTATA DA (ALLEGARE DOCUMENTO D’IDENTITA’): 

La/il sottoscritta/o _____________________________________________________________________________________________ 

Nata/o il_________________________________________ a __________________________________________________________

Residente a _________________________________________________________________________________________________

Codice fiscale_____________________________Indirizzo Mail (se posseduto)____________________________________________

Telefono fisso_____________________________Telefono mobile______________________________________________________

Nella sua qualità di ___________________________________________________________________________________________

Limbadi _______________________________			____________________________________________________
Data							Firma del richiedente

 NEL CASO IL CONTRASSEGNO VENGA RICHIESTO DA CURATORE/TUTORE (ALLEGARE DOCUMENTO DI IDENTITA’ E ATTO DI NOMINA DEL TRIBUNALE) LA RICHIESTA E’ PRESENTATA DA:

La/il sottoscritta/o _____________________________________________________________________________________________ 

Nata/o il_________________________________________ a __________________________________________________________

Residente a _________________________________________________________________________________________________

Codice fiscale_____________________________Indirizzo Mail (se posseduto)____________________________________________

Telefono fisso_____________________________Telefono mobile______________________________________________________

Nella sua qualità di ___________________________________________________________________________________________

Limbadi _______________________________			____________________________________________________
Data							Firma del richiedente

 NEL CASO IL CONTRASSEGNO VENGA RITIRATO DA ALTRA PERSONA (ALLEGARE DOCUMENTI D’IDENTITA’ ANCHE DEL DELEGATO) 

La/il sottoscritta/o _____________________________________________________________________________________________ 

Nata/o il_________________________________________ a __________________________________________________________

Residente a _________________________________________________________________________________________________

Codice fiscale_____________________________Indirizzo Mail (se posseduto)____________________________________________

Telefono fisso_____________________________Telefono mobile______________________________________________________

E’ da me delegato al ritiro del mio contrassegno invalidi.

__________________________		__________________________		____________________________
Località					Data					Firma del delegante
__________________________		__________________________		____________________________
Località					Data					Firma del delegato
La informiamo, ai sensi dell'art.13 del d.lgs 196/03 recante disposizioni a tutela delle persone rispetto al trattamento dei dati personali, che i dati da Lei forniti, saranno trattati nel rispetto degli obblighi di legge. Il Titolare del Trattamento è il Comune di Limbadi. I suoi dati personali saranno utilizzati al fine di adempiere alle procedure di rilascio dell’autorizzazione da Lei richiesta. I dati saranno trattati in modalità cartacea ed informatizzata. Le sono riconosciuti i diritti di cui all’art. 7 del d.lgs 196/03 che potrà esercitare presso l’indirizzo del Titolare.